Introduzione

Introduzione

Claudio G. è da poco in pensione ed è molto impegnato in attività di volontariato; in seguito ad alcuni giramenti di testa si rivolge al medico che gli prescrive un doppler ai tronchi sopraoartici, un ecocardiogramma e una visita cardiologica. L’ecocardiogramma mostra un’ottima contrattilità del cuore, ma rivela una lieve insufficienza della valvola mitrale; il referto del doppler è rassicurante e non segnala lesioni che riducono l’afflusso di sangue al cervello, ma solo irregolarità nelle pareti interne delle carotidi. Alla visita cardiologica spiego a Claudio G. che l’insufficienza della valvola e le irregolarità nelle arterie sono presenti in tante persone della sua età in buona salute e che le alterazioni riscontrate non sono la causa dei suoi disturbi. Nel frattempo le vertigini sono passate spontaneamente e non ritengo necessario prescrivere ulteriori controlli. Da quel momento Claudio è preoccupato: “se peggiorerà l’insufficienza mitralica e se aumenteranno le placche, come potrò accorgermene? Con quale frequenza dovrò fare esami alle carotidi e al cuore?”

Un giovane paziente che ha avuto un infarto viene in ambulatorio per un controllo; non avverte alcun disturbo, le sue condizioni sono stabili e gli confermo la terapia. Mi racconta che la moglie Giovanna B., di 45 anni, è stata recentemente dal ginecologo. Il medico si è soffermato a lungo nella palpazione della mammella. “Ha trovato qualcosa che non va, dottore?”, “Non è niente – risponde il ginecologo – ho sentito un nodulino che ha tutta l’aria di essere una cisti. Non si preoccupi. Con calma si sottoponga a una mammografia”. Lo specialista è quasi certo che la lesione non sia pericolosa ma, per scrupolo e per evitare eventuali contenziosi legali se quel nodulo manifestasse in futuro una certa malignità, richiede un accertamento strumentale che ‘oggettivi’ la sua percezione. Da quel momento Giovanna dovrà convivere con il dubbio: “se fosse invece un tumore?”

Paolo N. ha 52 anni e non ha mai avuto problemi di salute. Sollecitato da parenti e colleghi, pensa che sia opportuno sottoporsi a un check up con alcune decine di esami del sangue. Quando riceve il referto, Paolo nota un asterisco a fianco del tasso di colesterolo, a indicare un valore oltre la soglia di normalità. Il medico preferisce inviarlo da un cardiologo per una consulenza. Nella sua famiglia non ci sono malattie cardiovascolari, Paolo non ha mai fumato, la sua pressione arteriosa è normale, svolge un lavoro sedentario, non pratica sport ed è leggermente sovrappeso. Utilizzando la Carta del Rischio dell’Istituto Superiore di Sanità verifico che la probabilità di un infarto nei successivi 10 anni è bassa. Paolo ha già consultato vari siti internet, scoprendo che il riso rosso, il peperoncino, gli yogurt arricchiti con fitosteroli riducono il colesterolo. Esprimo le mie perplessità sull’efficacia degli integratori, ma prima di decidere se incominciare una terapia con statine, gli raccomando di perdere peso, riducendo i cibi ad alto contenuto calorico e di iniziare in modo regolare un’attività fisica di suo gradimento. Da quel momento a Paolo rimarrà un’inquietudine: “se non riesco a ridurre il colesterolo, mi verrà un infarto?”

Caterina V. ha 36 anni ed è una sportiva appassionata: corre per un’ora a giorni alterni, nei weekend invernali va a sciare e in quelli estivi va in bicicletta. Soffre di cefalee ricorrenti, attenuate ma non risolte, da farmaci anti-infiammatori. Angustiata dall’idea di avere qualcos’altro, consulta un neurologo. Tra i vari accertamenti, che risulteranno poi negativi, lo specialista le prescrive anche un ecocardiogramma con contrasto, che evidenzia la presenza di una comunicazione tra gli atri del cuore. Le spiega che il passaggio di piccoli trombi attraverso il forame potrebbe essere la causa delle cefalee ed eventualmente provocarle un ictus. Le consiglia di sottoporsi a un piccolo intervento per chiudere il passaggio anomalo, applicando un ombrellino infilato attraverso una vena della gamba. Caterina viene a farsi visitare per sentire il mio parere. Le spiego che alcune ricerche dimostrano l’inutilità dell’intervento nel ridurre il rischio di ictus e le consiglio di evitarlo. Accetta le mie considerazioni, ma le rimane il timore che se non si sottoporrà all’intervento le potrà venire un ictus.

Sani preoccupati
Quattro storie. Persone diverse per età, sesso, attività lavorativa e prospettive di vita. Non soffrono di alcuna malattia e conducono una vita normale. Un esame richiesto senza un’indicazione specifica, solo per ‘togliersi un dubbio’, ha evidenziato qualche anomalia, di per sé comune e non pericolosa e ha paradossalmente rafforzato lo stato di insicurezza. Dopo quei test Claudio, Giovanna, Paolo e Caterina hanno scoperto la presenza di qualche imperfezione che potrebbe causare una malattia vera e propria. A quel punto nulla potrà ridare loro la serenità: non le rassicurazioni dei medici, non ulteriori accertamenti e neppure eventuali trattamenti che non eliminerebbero totalmente il rischio e potrebbero invece provocare effetti indesiderati.
É stato dimostrato che operare un paziente con modeste lesioni alle carotidi non elimina la probabilità di avere un ictus, che rimuovere una cisti da una mammella non riduce il rischio di un tumore, che gli integratori possono ridurre il colesterolo, ma non evitano un infarto, che chiudere il forame che mette in comunicazione i due atri non riduce il rischio di ictus né riduce la frequenza delle cefalee. Dopo essersi sottoposti a un esame, tutti e quattro sono diventati dei sani preoccupati (worried wells) per una minaccia più o meno incombente, vittime di una nuova epidemia silente e invalidante: l’ansia della buona salute (health anxiety).

Eppure molti medici prescrivono esami e trattamenti e molti pazienti li richiedono, come se la ricerca dell’oggettività di un dato di laboratorio o di un’immagine radiografica potesse chiarire ogni dubbio e risolvere qualunque problema. La verità è che gli esseri umani non sono perfetti e si portano appresso qualche anormalità; se sottoponessimo chiunque a una serie di esami è quasi certo che ne evidenzieremmo qualcuna. Ormai le apparecchiature sono così sensibili che rilevano anomalie prive di alcun significato patologico. “Come possiamo definire una persona sana?” chiede un giorno un professore ai tirocinanti. “É quella persona che non si è ancora sottoposta a degli esami” risponde ironicamente uno studente.

Come comportarsi dunque di fronte a qualcosa di anomalo? La tendenza prevalente è quella di intervenire, con il risultato che la stragrande maggioranza delle persone subirà gli effetti collaterali di una terapia inutile e qualcuno ne trarrà, chissà quando, un beneficio.

[….. parte conclusiva da pagina 12]

Fare di più è meglio?
Negli ultimi anni è aumentata la consapevolezza che alcune malattie possano essere causate da un eccesso di cure. Eppure l’opinione prevalente dei medici, dei pazienti e dei cittadini è che fare di più sia sempre meglio che fare di meno. Condizionati da una società dei consumi e dell’obsolescenza programmata, per cui rinnoviamo e accumuliamo mobilio, automobili, elettrodomestici, apparecchiature tecnologiche, ci sentiamo inadeguati con un vestito non più di moda, con una valigia comprata qualche anno prima, con un telefono cellulare che non sia uno smartphone; ormai pensiamo in modo automatico che il nuovo sia sempre meglio, che avere di più ci farà vivere felici. A maggior ragione quando siamo malati, quando pensiamo di esserlo o temiamo di poterci ammalare vogliamo il meglio e pretendiamo che il medico prescriva e il Sistema Sanitario rimborsi qualunque nostro capriccio. Spesso gli effetti dei test e delle cure tradiscono le aspettative; iniziamo un trattamento che ci crea effetti indesiderati peggiori del disturbo che avremmo voluto eliminare; alla fine di una successione di esami abbiamo più incertezze di prima; un test prescritto ‘per scrupolo’ ha indotto una catena di ulteriori accertamenti; un intervento chirurgico affrontato per toglierci un modesto fastidio ha trascinato con sé mille problemi. Non ce lo dicevano già i nostri genitori, che a volte il meglio è nemico del bene? A qualcuno i problemi vengono provocati da un eccesso di diagnosi (overdiagnosis), ad altri dalla mancanza del minimo di prestazioni indispensabili per mantenersi in salute (underdiagnosis); bisogna ricuperare il senso della misura ed evitare sprechi che vanno a detrimento di chi non può accedere a cure essenziali.

Il paradigma comune è che più cose so sul mio organismo meglio posso curarmi e ritardare l’insorgenza di una malattia. Ma questo non è sempre vero. Pensare che ‘fare di più non significa fare meglio’ è contro intuitivo, ma in molti casi, come vedremo, può essere vantaggioso, può evitare prenotazioni, liste d’attesa, spese rilevanti, effetti indesiderati e in ultima analisi può ridarci la serenità perduta a causa della preoccupazione di qualche malanno e della spasmodica ricerca di una risposta certa a ogni nostro problema.

Introduzione

Claudio G. è da poco in pensione ed è molto impegnato in attività di volontariato; in seguito ad alcuni giramenti di testa si rivolge al medico che gli prescrive un doppler ai tronchi sopraoartici, un ecocardiogramma e una visita cardiologica. L’ecocardiogramma mostra un’ottima contrattilità del cuore, ma rivela una lieve insufficienza della valvola mitrale; il referto del doppler è rassicurante e non segnala lesioni che riducono l’afflusso di sangue al cervello, ma solo irregolarità nelle pareti interne delle carotidi. Alla visita cardiologica spiego a Claudio G. che l’insufficienza della valvola e le irregolarità nelle arterie sono presenti in tante persone della sua età in buona salute e che le alterazioni riscontrate non sono la causa dei suoi disturbi. Nel frattempo le vertigini sono passate spontaneamente e non ritengo necessario prescrivere ulteriori controlli. Da quel momento Claudio è preoccupato: “se peggiorerà l’insufficienza mitralica e se aumenteranno le placche, come potrò accorgermene? Con quale frequenza dovrò fare esami alle carotidi e al cuore?”

Un giovane paziente che ha avuto un infarto viene in ambulatorio per un controllo; non avverte alcun disturbo, le sue condizioni sono stabili e gli confermo la terapia. Mi racconta che la moglie Giovanna B., di 45 anni, è stata recentemente dal ginecologo. Il medico si è soffermato a lungo nella palpazione della mammella. “Ha trovato qualcosa che non va, dottore?”, “Non è niente – risponde il ginecologo – ho sentito un nodulino che ha tutta l’aria di essere una cisti. Non si preoccupi. Con calma si sottoponga a una mammografia”. Lo specialista è quasi certo che la lesione non sia pericolosa ma, per scrupolo e per evitare eventuali contenziosi legali se quel nodulo manifestasse in futuro una certa malignità, richiede un accertamento strumentale che ‘oggettivi’ la sua percezione. Da quel momento Giovanna dovrà convivere con il dubbio: “se fosse invece un tumore?”

Paolo N. ha 52 anni e non ha mai avuto problemi di salute. Sollecitato da parenti e colleghi, pensa che sia opportuno sottoporsi a un check up con alcune decine di esami del sangue. Quando riceve il referto, Paolo nota un asterisco a fianco del tasso di colesterolo, a indicare un valore oltre la soglia di normalità. Il medico preferisce inviarlo da un cardiologo per una consulenza. Nella sua famiglia non ci sono malattie cardiovascolari, Paolo non ha mai fumato, la sua pressione arteriosa è normale, svolge un lavoro sedentario, non pratica sport ed è leggermente sovrappeso. Utilizzando la Carta del Rischio dell’Istituto Superiore di Sanità verifico che la probabilità di un infarto nei successivi 10 anni è bassa. Paolo ha già consultato vari siti internet, scoprendo che il riso rosso, il peperoncino, gli yogurt arricchiti con fitosteroli riducono il colesterolo. Esprimo le mie perplessità sull’efficacia degli integratori, ma prima di decidere se incominciare una terapia con statine, gli raccomando di perdere peso, riducendo i cibi ad alto contenuto calorico e di iniziare in modo regolare un’attività fisica di suo gradimento. Da quel momento a Paolo rimarrà un’inquietudine: “se non riesco a ridurre il colesterolo, mi verrà un infarto?”

Caterina V. ha 36 anni ed è una sportiva appassionata: corre per un’ora a giorni alterni, nei weekend invernali va a sciare e in quelli estivi va in bicicletta. Soffre di cefalee ricorrenti, attenuate ma non risolte, da farmaci anti-infiammatori. Angustiata dall’idea di avere qualcos’altro, consulta un neurologo. Tra i vari accertamenti, che risulteranno poi negativi, lo specialista le prescrive anche un ecocardiogramma con contrasto, che evidenzia la presenza di una comunicazione tra gli atri del cuore. Le spiega che il passaggio di piccoli trombi attraverso il forame potrebbe essere la causa delle cefalee ed eventualmente provocarle un ictus. Le consiglia di sottoporsi a un piccolo intervento per chiudere il passaggio anomalo, applicando un ombrellino infilato attraverso una vena della gamba. Caterina viene a farsi visitare per sentire il mio parere. Le spiego che alcune ricerche dimostrano l’inutilità dell’intervento nel ridurre il rischio di ictus e le consiglio di evitarlo. Accetta le mie considerazioni, ma le rimane il timore che se non si sottoporrà all’intervento le potrà venire un ictus.

Sani preoccupati
Quattro storie. Persone diverse per età, sesso, attività lavorativa e prospettive di vita. Non soffrono di alcuna malattia e conducono una vita normale. Un esame richiesto senza un’indicazione specifica, solo per ‘togliersi un dubbio’, ha evidenziato qualche anomalia, di per sé comune e non pericolosa e ha paradossalmente rafforzato lo stato di insicurezza. Dopo quei test Claudio, Giovanna, Paolo e Caterina hanno scoperto la presenza di qualche imperfezione che potrebbe causare una malattia vera e propria. A quel punto nulla potrà ridare loro la serenità: non le rassicurazioni dei medici, non ulteriori accertamenti e neppure eventuali trattamenti che non eliminerebbero totalmente il rischio e potrebbero invece provocare effetti indesiderati.
É stato dimostrato che operare un paziente con modeste lesioni alle carotidi non elimina la probabilità di avere un ictus, che rimuovere una cisti da una mammella non riduce il rischio di un tumore, che gli integratori possono ridurre il colesterolo, ma non evitano un infarto, che chiudere il forame che mette in comunicazione i due atri non riduce il rischio di ictus né riduce la frequenza delle cefalee. Dopo essersi sottoposti a un esame, tutti e quattro sono diventati dei sani preoccupati (worried wells) per una minaccia più o meno incombente, vittime di una nuova epidemia silente e invalidante: l’ansia della buona salute (health anxiety).

Eppure molti medici prescrivono esami e trattamenti e molti pazienti li richiedono, come se la ricerca dell’oggettività di un dato di laboratorio o di un’immagine radiografica potesse chiarire ogni dubbio e risolvere qualunque problema. La verità è che gli esseri umani non sono perfetti e si portano appresso qualche anormalità; se sottoponessimo chiunque a una serie di esami è quasi certo che ne evidenzieremmo qualcuna. Ormai le apparecchiature sono così sensibili che rilevano anomalie prive di alcun significato patologico. “Come possiamo definire una persona sana?” chiede un giorno un professore ai tirocinanti. “É quella persona che non si è ancora sottoposta a degli esami” risponde ironicamente uno studente.

Come comportarsi dunque di fronte a qualcosa di anomalo? La tendenza prevalente è quella di intervenire, con il risultato che la stragrande maggioranza delle persone subirà gli effetti collaterali di una terapia inutile e qualcuno ne trarrà, chissà quando, un beneficio.

[…]

Fare di più è meglio?
Negli ultimi anni è aumentata la consapevolezza che alcune malattie possano essere causate da un eccesso di cure. Eppure l’opinione prevalente dei medici, dei pazienti e dei cittadini è che fare di più sia sempre meglio che fare di meno. Condizionati da una società dei consumi e dell’obsolescenza programmata, per cui rinnoviamo e accumuliamo mobilio, automobili, elettrodomestici, apparecchiature tecnologiche, ci sentiamo inadeguati con un vestito non più di moda, con una valigia comprata qualche anno prima, con un telefono cellulare che non sia uno smartphone; ormai pensiamo in modo automatico che il nuovo sia sempre meglio, che avere di più ci farà vivere felici. A maggior ragione quando siamo malati, quando pensiamo di esserlo o temiamo di poterci ammalare vogliamo il meglio e pretendiamo che il medico prescriva e il Sistema Sanitario rimborsi qualunque nostro capriccio. Spesso gli effetti dei test e delle cure tradiscono le aspettative; iniziamo un trattamento che ci crea effetti indesiderati peggiori del disturbo che avremmo voluto eliminare; alla fine di una successione di esami abbiamo più incertezze di prima; un test prescritto ‘per scrupolo’ ha indotto un catena di ulteriori accertamenti; un intervento chirurgico affrontato per toglierci un modesto fastidio ha trascinato con sé mille problemi. Non ce lo dicevano già i nostri genitori, che a volte il meglio è nemico del bene? A qualcuno i problemi vengono provocati da un eccesso di diagnosi (overdiagnosis), ad altri dalla mancanza del minimo di prestazioni indispensabili per mantenersi in salute (underdiagnosis); bisogna ricuperare il senso della misura ed evitare sprechi che vanno a detrimento di chi non può accedere a cure essenziali.

Il paradigma comune è che più cose so sul mio organismo meglio posso curarmi e ritardare l’insorgenza di una malattia. Ma questo non è sempre vero. Pensare che ‘fare di più non significa fare meglio’ è contro intuitivo, ma in molti casi, come vedremo, può essere vantaggioso, può evitare prenotazioni, liste d’attesa, spese rilevanti, effetti indesiderati e in ultima analisi può ridarci la serenità perduta a causa della preoccupazione di qualche malanno e della spasmodica ricerca di una risposta certa a ogni nostro problema.