angioplastica – Troppa medicina

19 novembre 2017

All’aumentare delle procedure si riduce l’appropriatezza

Sembra paradossale: i migliori ospedali sono i meno accurati. In Troppa medicina ho citato alcune ricerche nelle quali si osserva questo fenomeno: il tasso di inappropriatezza aumenta nelle aree geografiche dove si fanno più angioplastiche e quando vengono trattati uomini bianchi con assicurazioni private. Ora si aggiunge un’ulteriore conferma: da un’analisi di 500mila angioplastiche eseguite negli Stati Uniti, si è verificato che nei 50 migliori ospedali, classificati nel 2015 dal U.S. News & World Report’s, non si sono registrate meno morti, né meno emorragie, né meno casi di insufficienza renale tra i pazienti sottoposti ad angioplastica, rispetto ai pazienti trattati negli altri ospedali. Si è invece verificato che nei migliori ospedali la percentuale di indicazioni appropriate è minore. E’ la conferma che più procedure si eseguono, meno si presta attenzione alle reali necessità dei pazienti. La prescrizione di un test invasivo è infatti influenzata dalle consuetudini dell’ospedale, dalla familiarità con la metodica, dalla disponibilità di attrezzature adeguate, dal condizionamento di interessi diretti (economici) o indiretti (le aziende sanitarie premiano il numero di procedure eseguite e non la qualità e l’appropriatezza).

Tengo a disposizione i testi originali degli articoli che vengono citati. Per motivi di copyright non è possibile postarli. Se qualcuno fosse interessato a leggere l’articolo per intero, può richiedere il testo in formato elettronico per uso personale, usando l’indirizzo di posta in fondo al sito.

8 novembre 2017

New York Times: “Incredibile: gli stent non servono per alleviare i dolori anginosi”

Il titolo di un articolo del 2 novembre 2017 si riferisce a una ricerca pubblicata recentemente su Lancet. I ricercatori di Boston hanno preso in considerazione 230 pazienti con una stenosi coronarica critica: dapprima i pazienti sono stati trattati per 6 mesi con la migliore terapia disponibile e successivamente la metà è stata sottoposta ad angioplastica coronarica e l’altra metà a una angioplastica placebo (ovvero un intervento senza eseguire la dilatazione della coronaria). Dopo 6 settimane non sono state evidenziate differenze tra i pazienti sottoposti ad angioplastica e gli altri, rispetto alla capacità di svolgere attività fisica e alla comparsa di dolori anginosi. Il risultato è incredibile come intitola il New York Times? No; già 10 anni fa erano stati ottenuti risultati analoghi in una ricerca che aveva coinvolto oltre 2000 pazienti seguiti per oltre 4 anni: si erano verificati eventi gravi nel 19% dei pazienti sottoposti ad angioplastica e 18,5% nei pazienti trattati con la sola terapia medica. Perché talvolta si dimostra che i trattamenti non servono? Innanzi tutto in medicina non ha senso il determinismo lineare (ho un disturbo – cerco la causa – la rimuovo – evito la malattia) perché il sintomo non è sempre causato da quello che si riscontra con l’esame, ma anche da meccanismi non noti e imprevedibili; in secondo luogo perché la rimozione della causa non è priva di complicazioni né di conseguenze tardive; in terzo luogo perché le malattie non sono quasi mai determinate da un solo fattore, rimosso il quale le si scongiura; in quarto luogo perché i sintomi possono regredire spontaneamente per un naturale adattamento dell’organismo a una situazione temporaneamente critica; infine perché la nostra vita è costellata di imprevisti che non possono essere predetti con accertamenti strumentali. L’angioplastica allora serve o non serve? Spesso è utile e indispensabile. Queste ricerche dimostrano però che in certi casi può essere evitata.

20 ottobre 2017

Per la diagnosi di malattia coronarica è meglio prescrivere la prova da sforzo o la TAC coronarica?

Quando un medico ha il sospetto che un paziente abbia una malattia coronarica è più utile che valuti come stanno le coronarie con la TAC o come si comporta il cuore sollecitato con la prova da sforzo? Una recente metanalisi ha combinato i dati di 13 ricerche nelle quali sono stati messi a confronto queste due metodiche. La scelta di uno o l’altro test non modifica il successivo rischio di morte (1,0 vs 1,1%), né il tasso di ricovero in ospedale (2,7% in seguito a entrambe le procedure). Dopo la TAC sono state eseguite molte più procedure diagnostiche e più terapie e la probabilità di incorrere in un infarto si è ridotta di poco (dall’1,1% nei pazienti che hanno eseguito la prova da sforzo allo 0,7 negli altri). Come possiamo interpretare questi numeri? Consideriamo 1000 persone con sospetta malattia coronarica; se viene loro prescritta la TAC rispetto alla prova da sforzo si avranno 4 infarti in meno, ma bisognerà eseguire in più 26 coronarografie, 28 angioplastiche e verranno trattati 134 pazienti in più con aspirina e 127 con statine, senza modificare il numero di ricoveri e di decessi. Ci sono modi più efficaci per spendere fondi del SSN.

22 gennaio 2017

Perchè i pazienti pensano che facendo l’angioplastica eviteranno l’infarto?

É paradossale. I risultati delle ricerche dimostrano che l’angioplastica nei pazienti stabili non riduce il rischio di infarto, ma l’80% delle persone che si sottopone all’intervento ne è convinto. Un po’ è colpa dei medici che spiegano poco, male e omettono informazioni essenziali; un pò dei meccanismi per cui ci si convince dell’utitlià di quello che si fa.

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